Asystent zdrowia O TobieTwoje dane(wymagane) Imię Nazwisko Płeć(wymagane) kobieta mężczyzna Data urodzenia(wymagane) DD ukośnik MM ukośnik RRRR Wzrost(wymagane)cmMasa ciała(wymagane)kgJak możemy się z Tobą skontaktować?Preferowana forma kontaktu(wymagane)EmailTelefonEmail(wymagane) Wprowadź email Potwierdź email Twój numer telefonu(wymagane)Cel wizytyCel wizyty Dietetyka Fizjoterapia Psychologia DietetykaPowód konsultacji Rodzaj i tryb pracy siedząca stojąca fizyczna nie dotyczy Dolegliwości zaparcia biegunki luźne wypróżnienia wzdęcia nadmierne gazy kolki jelitowe przelewanie w jeliach bóle głowy brak energii dyskomfort układu pokarmowego bóle żołądka bóle w okolicy wątroby cofanie treści pokarmowej wrzody żołądka/dwunastnicy zgaga hemoroidy zbyt sucha skóra zbyt tłusta skóra wysypka alergiczna trądzik inne Leczone choroby i przyjmowane leki/suplementy diety Dodaj UsuńNa jakie schorzenia chorowali członkowie Pani/Pana rodziny - matka? nadciśnienie otyłość kamica osteoporoza zaburzenia hormonalne cukrzyca nowotwory choroby metaboliczne choroby psychiczne alergie inne nie dotyczy Na jakie schorzenia chorowali członkowie Pani/Pana rodziny - ojciec? nadciśnienie otyłość kamica osteoporoza zaburzenia hormonalne cukrzyca nowotwory choroby metaboliczne choroby psychiczne alergie inne nie dotyczy Na jakie schorzenia chorowali członkowie Pani/Pana rodziny - inni? nadciśnienie otyłość kamica osteoporoza zaburzenia hormonalne cukrzyca nowotwory choroby metaboliczne choroby psychiczne alergie inne nie dotyczy Inne istotne informacje, np. przebyte operacje, jeżeli nastąpiła śmierć proszę podać przyczynę, ewentualnie inne choroby niewymienione wyżej. Dodaj UsuńMiesiączki regularne nieregularne nie dotyczy Ciąże 0 1 2 3+ nie dotyczy Poronienia tak nie nie dotyczy Długość cyklu (dni) Dodaj UsuńJakie produkty Pani/Pan chętniej wybiera? słodkie słone Czy dotychczas stosowała Pani/Pan dietę? tak nie Czy są produkty, których Pani/Pan nie lubi? tak nie Jeśli tak, to jakie? Dodaj UsuńCzy ma Pani/Pan alergię lub nietolerancje pokarmowe? tak nie Jeśli tak, to jakie? Dodaj UsuńCzy są produkty, które wywołują u Pani/Pana dolegliwości trawienne? tak nie Jeśli tak, to jakie? Dodaj UsuńIle czasu jest Pani/Pan w stanie dziennie przeznaczyć na gotowanie? do 1h 1-2h powyżej 2h Czy chciałaby Pani/Pan codziennie gotować inne posiłki? tak nie, wolę gotować na 2 dni Czy istotne dla Pani/Pana jest utrzymanie w diecie niskich cen produktów? tak nie Preferowana ilość posiłków12345Czy w weekendy je Pani/Pan inaczej? tak, jem inaczej nie, jem tak samo Jeśli je Pani/Pan w weekendy inaczej niż w tygodniu, proszę to opisać (mniej posiłków dziennie, mniej czasu na gotowanie, je Pani/Pan w restauracji, wstaje Pani/Pan później). Czy Pani/Pan pali? tak nie Czy Pani/Pan pije alkohol? tak nie Jeśli tak, to ile w tygodniu i jaki rodzaj alkoholu? Jakie napoje pije Pani/Pan w ciągu dnia? kawa herbata woda alkohol soki i napoje Ile szklanek (200ml) wypija Pani/Pan dziennie? 3-4 5-7 8-10 powyżej 10 Czy zdarza się Pani/Panu „zajadać emocje”? tak nie Czy miewa Pani/Panu niepohamowany apetyt? tak nie Aktywność fizyczna brak lekka (mniej niż 150min/tyg) średnia (150-180min/tyg) wysoka (280 min/tyg i więcej) Jaka to aktywność? Proszę wypisać, czy ćwiczy Pani/Pan regularnie, co trenuje, proszę opisać ogólne jak wygląda Pani/Pana aktywność fizyczna. FizjoterapiaPowód konsultacji Czy obecny problem dotyczy urazu, który był leczony operacyjnie? tak nie Jak długo towarzyszy Pani/Panu obecny problem oraz w skali od 0 do 10 na ile aktualnie jest on bolesny?012345678910Czy występują zaburzenia czucia, mrowienia, drętwienia w kończynie, okolicy której dotyczy problem? tak nie Czy było podejmowane już wcześniej leczenie urazu, którego dotyczyć będzie wizyta? tak nie Czy dysponuje Pani/Pan dodatkowymi badaniami obrazowymi obszaru którego dotyczy problem? tak nie PsychologiaPowód konsultacji Mało rzeczy sprawia mi przyjemność lub czuję, że nie mam energii Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Mam problemy ze snem - zasypianiem, przerywanym snem lub wczesnym wybudzaniem Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Częściej mam ochotę sięgać po alkohol, papierosy, narkotyki Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Odczuwam ciągłe wewnętrzne napięcie, niepokój Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Częściej doświadczam skrajnych emocji - więcej płaczę lub wpadam w złość Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Nie mam apetytu lub nadmiernie się objadam Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Mam problemy z aktywnością seksualną Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Nie akceptuję siebie, tego jak wyglądam, kim jestem Zgadzam się Nie zgadzam się Nie mam zdania Zgoda(wymagane) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w formularzu niezbędnych w celu realizacji przesłanego przeze mnie zgłoszenia
